미국 의료보험 시스템 정리 Ⅱ 공적 건강 보험의 종류의 특징

△미국 의료보험 시스템을 이해하면 보험빌링 할 때에 도움이 될 수 있다. 사진ⓒAdobeStock_designer491

 

HMO, PPO, EPO, POS 각 보험별 특징과 개념 이해해야 빌링 때 유리

 

미국 의료보험은 크게 민영보험, 공적보험, 무보험으로 나뉜다. 이 가운데 공적 보험 가입자 비중은 30%정도 (민영보험과 중복 포함) 주로 노인(Medicare), 저소득층(Medicaid), 어린이(S-CHIP) 등 경제 활동이 없거나 미비한 계층에 제공한다.
미국에서 한방 치료가 건강 보험으로 커버되는지에 대해 한마디로 대답하기는 쉽지 않다. 거주 지역과 보험의 종류에 따라 너무나 다양하기 때문이다.

본지는 3회에 거쳐 미국 의료보험 시스템에 대해 살펴보고자 한다. 이번 호에서는 공적 보험에 대해 소개한다. <편집자주>

 

민영건강보험은 HMO(Health Maintenance Organization), PPO(Preferred Provider Organization),
EPO(Exclusive Provider Organization), POS(Point of Service)로 나눌 수 있다.
한의원에서 보는 대부분의 환자는 민영 건강 보험 환자이다. 단, 환자의 건강보험 플랜에 침 치료 혜택이 포함된 경우에 보험 청구를 할 수 있다.

 

▲ HMO(Health Maintenance Organization)
반드시 보험사와 계약된 의사를 찾아가야 하는데 응급은 예외이다. 주치의를 선정하고 전문 과목의 치료가 필요할 경우 주치의의 의뢰서(referral)를 받아서 전문의에게 가야 한다. 이 전문의 역시 반드시 보험 사와 계약된 의사(in-network) 중에 찾아가야 한다.

 

▲ PPO(Preferred Provider Organization)
보험사와 계약된 의사(in-network) 뿐만 아니라 계약되지 않은 의사(out-network)에게서도 진료를 받을 수 있다.

주치의를 선정할 필요가 없고 주치의의 의뢰서도 필요 없다. 다만 out-network의 의사를 보게 될 경우에는 in-network 의사에게서 진료를 받을 때보다 공제금(deductible), 환자 부담금(co-pay)등에 대해서 더 많은 비용을 내야 할 수 있다.

 

▲ EPO(Exclusive Provider Organization)
반드시 보험사와 계약된 의사를 찾아가야 하고 응급실은 예외인 것은 HMO와 같다.

HMO와 다른 점은 주치의를 선정할 필요가 없고 주치의 의뢰서(referral)을 받지 않고 전문의에게 갈 수 있다. 그러나 이 전문의도 반드시 보험사와 계약된 의사(In-network)를 찾아가야 한다.

 

▲ POS(Point of Service)
POS는 HMO와 PPO의 혼합형이다. HMO처럼 주치의를 정하는데, 주치의의 소개에 의해서 out- of-network인 의사에게서도 진료 받을 수 있다. out-of-network 의사에게 진료를 볼 경우는 상대적으로 높은 공제금(deductible)과 환자부담금(co-pay, 일반적으로 30~35%)이 책정된다.

진희정 기자

 

<민영보험의 분류>

 

HMO

EPO

PPO

POS

주치의

있음

없음

없음

있음

주치의 의뢰서(referral)

대부분

필요함

대개

필요 없음

필요

없음

대개

필요함

비지정 의료인

(Out-of-network Provider)

진료

불가능

불가능

가능

주치의 의뢰서

referral 필요

 

 

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