미국 의료보험 시스템 정리 Ⅲ 교통사고∙개인상해보험∙직장상해보험

△ 보험사가 요구하는 조건에 합당하면 한의 치료도 교통사고, 개인상해보험, 직장상해보험 등에서 커버 받을 수 있다. 사진ⓒAdobeStock_Freer

 

한의 치료가 커버되는 범위와 혜택에 대해 정확하게 알고 대처해야

 

미국 의료보험은 크게 민영보험, 공적보험, 기타보험(교통사고, 개인상해, 직장상해), 무보험으로 나뉜다. 이 가운데 공적 보험 가입자 비중은 30%정도 (민영보험과 중복 포함) 주로 노인(Medicare), 저소득층(Medicaid), 어린이(S-CHIP) 등 경제 활동이 없거나 미비한 계층에 제공한다.
미국에서 한방 치료가 건강 보험으로 커버되는지에 대해 한마디로 대답하기는 쉽지 않다. 거주 지역과 보험의 종류에 따라 너무나 다양하기 때문이다.

본지는 3회에 거쳐 미국 의료보험 시스템에 대해 살펴보고자 한다. 이번 호에서는 교통사고, 개인상해, 직장 상해 보험에 대해 소개한다. <편집자주>

 

▲교통사고∙개인상해보험

교통사고(Personal Injury Protection, PIP)와 개인상해보험(Medical Pay, Med-pay)를 가장 쉽게 이해하려면 자동차 보험 안에 있는 의료/건강 보험이라 생각하면 된다.

자동차 보험 구입 시의 선택사항으로 반드시 소지해야 하는 보험은 아니지만, 보험 회사는 가입자가 PIP 보험을 거부한다는 서명을 받아야 한다. 사고의 책임을 불문하고 이용할 수 있으며 No Fault Policy를 이용한다고 보험료가 인상될 수 없다.

자신이 피해자인 경우에는 가해자의 보험으로부터 받게 되는 보상금에서 PIP/Med-pay가 지불한 금액만큼 환불한다.

하지만 사고 가해자의 입장에서 치료를 받은 경우에는 환불 의무는 없다. 오바마 케어가 도입돼 많은 사람들이 건강보험을 갖게 됐지만 PIP/Med-pay가 일반 건강 보험과 다른 점은 디덕터블이나 코-페이(보험 공제금)가 없다는 것이다.

보험 한계 금액은 보험 가입 시 자신이 원하는 만큼 계약 할 수 있으나 한계 금액이 클수록 보험료는 조금씩 인상된다. PIP 와 Med-pay의 차이점은 PIP는 의료비용 이외에 수입에 대한 손해, 가사도우미, 장래 비용 등을 커버하는 반면 Med-pay는 의료비용만을 지불한다.

 

▲개인상해 보험에서 인정하는 전문 보건의료직군
주마다 조금씩 다를 수 있지만, 미국 내 대부분의 주보험 회사에서 인정하는 전문 보건의료직군별 치료 범위는 다음과 같다.

▷양방 닥터 및 전문의(MD): 일반 가정의, 내과, 외과, 성형외과, 정형외과, 신경 외과, 정신과, 방사선과 등의 전문 치료나 수술 또는 다른 치료의 처방.
카이로프랙터(DC): 닥터로 인정받기 때문에 MD 진단이나 처방이 필요치 않다. 부분 교정, 척추 교정, 지압 등의 치료를 할 수 있으나 약물 처방이나 수술은 할 수가 없다. 대부분 마사지 처방을 한다.
▷물리 치료사(PT): Doctor가 아니므로 MD나 DC 처방으로 치료하지만 다양한 치료 방법으로 재활에 큰 도움을 줄 수 있다.
▷마사지사(Licensed Massage Therapist; LMT): MD나 DC의 처방으로 치료.
▷한의사(Acupuncturist): 다른 의사의 처방이 필요치 않다. 교통사고 상해 청구에서 침이나 온열요법 등의 치료는 인정을 받지만, 한약 처방은 인정받지 못한다.

보험 회사는 전문의들과 치료사들의 의료를 대부분 인정하지만 그 치료들이 타당하고 필요하다고 의학적으로 적합하게(Reasonable and Necessary) 치료했다는 조건이 있다. 보험사는 치료기록 검토(Record Review) 또는 독립적인 의료 진단(Independent Medical Examination/Evaluation; IME) 등을 시행해 그들이 지정한 의사의 소견에 따라서 의료비 지불을 거부할 수 있다.

▷의료 기록 및 의료비 청구: 환자(혹은 법적 대리인)는 담당 의사의 마지막 진단(Final Exam)과 허락으로 부상에 대한 모든 치료가 끝나게 되면 각 병원/의료원에 ‘의료기록(Medical Records/ Reports)’과 ‘항목별 의료비 청구서(Itemized Medical Bill)’을 신청한다.

의료기록은 피해자가 어떠한 부상으로 어떠한 치료를 얼마만큼 받아야 했고 그로 인하여 얼마만큼의 통증 및 불편을 겪었고 현재의 상태와 미래의 상황이 어떤가를 알고 예측 할 수 있는 보상청구의 가장 중요한 서류이다.

 

▲ 직장 상해(Workers Compensation) 보험

직원 상해보험은 보험의 한 형태이다. 대부분의 회사는 업무 수행 중에 부상을 입었거나 질병이 발생한 직원을 위해 이 보험에 가입해야 한다. 이 보험은 의학적 치료비를 제공하고, 일할 수 있는 능력이 떨어져 손해를 본 임금을 지불해 준다. 이 보험료는 회사가 납부하며 보험료를 직원이 납부 하도록 요청할 수 없다.

직업 관련 질병은 직원의 업무 수행과 관련하여 발생한 질병이다. 즉 수행하는 업무로 인해 발생 한다. 예를 들어, 석면을 제거하는 일을 하는 사람은 석면 침착증에 걸릴 수 있다. 컴퓨터로 일하는 사람은 수근관증후군에 걸릴 수 있다. 업무 시간에는 지장을 주지 않을 수 있지만 직업 관련 질병으로 장애가 발생할 수 있다.

직업 관련 질병의 보험금 청구 접수 기한에 적용되는 규칙은 복잡하다. 직업 관련 질병이 발생했다고 생각하거나 예상되는 경우 최대한 빨리 접수해야 한다. 직업 관련 질병으로 일할 수 없게 된 사람은 업무 중 사고로 장애가 된 경우와 동일한 급여를 받는다. 사망할 경우, 부양가족은 사망일로부터 2년 이내에 접수해야 한다.

각 주의 상황과 보험회사 상품에 침술치료가 포함되어 있는지에 따라 직장상해 보험 적용이 가능 하다. 캘리포니아주의 경우, 한의사들이 직장상해 환자들을 치료한 뒤 보험회사로부터 보험비를 받을 수 있는 법안 2287이 2007년에 발효되었으며, 그 이후 꾸준히 한방치료기관을 이용하는 비율이 증가되고 있다. (자료: 한국한의학연구원)

정리=진희정 기자

 

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