보험사 요구 제대로 맞추면 OK!

△ 최근엔 한방뿐 아니라 양방 쪽도 보험사의 클레임 지연 및 거절이 늘어나는 추세. 포기하지 말고 이유를 물어 대처하면 치료비를 받을 수 있다. 사진ⓒshutterstock_Stuart Miles

 

이번 호에는 최근 급격하게 변하고 있는 보험 빌링의 추세에 대해 소개하고자 한다.

어떤 한의사 한 분이 “보험 빌링은 단순하다”며 “그냥 정보만 적어 넣으면 된다”고 얘기하는 것을 들은 적이 있다. 불과 몇 년 전만 하더라도 이 분이 말대로, 보험 빌링은 단순데이터 입력으로 여겨질 만큼 쉬웠다. 빌링을 하면 하는 대로 특별한 장애 없이 페이가 되곤 했다.

하지만 점점 시간이 지나면서 많이 달라지고 있다. 최근의 빌링 추세를 보면 빌링과는 전혀 무관하게 많은 클레임들이 지연되거나 거절되면서 보험수가의 지급이 매우 늦어지거나 아예 페이를 안 하는 경우가 많이 발생하기 때문이다.

심지어 지금까지 아무 문제 없이 잘 페이 되던 같은 환자의 클레임도 말도 되지 않는 이유를 붙여서 지연시키는 경우도 허다하다.

보험 회사의 가장 큰 목적은 가능한 적은 돈을 주거나 페이를 안 해주는 것이다. 반면 우리 한의사 같은 프로바이더의 입장에서는 가능한 많은 수가를 받아내야 하는 입장이다. 절대 만날 수 없는 정반대의 평행선을 그리고 있는 것이다.

이런 경우가 발생을 하면, 보험 빌링을 노련하게 하는 한의사나 필자 같은 보험 빌링 회사에서는 클레임들이 지연 또는 거절 돼도 ‘또 괜히 꼬리를 잡고 늘어지는구나’라고 생각하고 해결책을 찾아 풀어낸다. 하지만만 클레임 경험이 많지 않은 한의사들은 적잖이 당황할 수도 있다.

자신이 보험사로 보낸 클레임들이 어떠한 이유로든 페이가 안 된다면, 전혀 당황하지 않아도 된다. EOB들을 받고 페이가 안됐다면 각 보험회사의 프로바이더 라인으로 전화를 하고 클레임 부서로 연결을 하자. 이후 해당 환자에 대한 클레임 상황을 요구하고, 왜 돈이 안 나오는 지에 대해 확인하면 된다.

그럼 보험회사에서는 클레임 홀드나 거절의 이유를 설명하는데, 어떻게 하면 다시 해당클레임의 돈이 나올 수 있게 처리하는 지 물어보면 지 답을 알려준다. 이 때에 가능하면 어떤 답을 받아내야겠다는 생각을 정확히 갖고 정확한 질문을 던지면 원하시는 답을 얻는데 큰 문제가 없을 것이다.

생각보다 많은 한의사들이 클레임이 거절되면 그게 끝이라고 생각한다. 그러나 한번 거절된 클레임이라고 해서 영원히 끝이 아니라 언제든지 반전 시킬 수 있다.

보험사가 여러 가지 요청을 하면, 이에 잘 응대하면 된다. 아무리 거절된 클레임이라도 돈을 받을 수 있는 것이다. 또한 지연 돼있던 클레임들도 클레임처리 조건사항들을 잘 따라주면 문제없이 처리될 수 있다.

보험빌링 업무에서 절대적인 것은 거의 존재하지 않는다. 포기하지 않고 시간을 투자하면 버릴 클레임은 아무것도 없다.

다만 소수의 인원으로 한의원을 운영하는 하는 경우, 혹은 언어소통의 문제로 보험회사와 통화가 힘들어 포기하게 되는 경우가 많은 것 같다. 그래도 포기하지 않고 끝까지 따지고 싸우면 클레임 처리 노하우도 얻고 수입도 늘어나게 될 것이다.

다시 한번 강조를 하자면, 클레임 지연이나 거절이 빌링의 실수가 아니라 최근 빌링 비즈니스 전반의 추세라는걸 염두에 두면 실제 이런 일이 발생을 했을 때 덜 당황하게 된다는 생각이다.

이는 비단 한의사가 보내는 클레임뿐 아니라 양방 쪽도 똑같이 겪고 있는 문제이기도 하다. 그래서 타운 내 큰 보험 빌링 대행업체들도 실제 빌링을 하는 것보다 팔로우업 업무를 더 강화하고 있다고 한다.

보험빌링은 양방 빌링이 따로 있고 한방 빌링이 따로 있는 것이 아니다. 빌링을 하면서 답답한 경우도 많이 생길 수 있으나 절대 포기하지 않고 끊임없이 질문하고 따셔서 들어가는 클레임 모두 페이 받기를 바란다.

전혜숙 대표(한의사, 아큐 & 허브 빌링 서비스)

 

 

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