보험 빌링의 적신호, 보험 청구시 주의 사항

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▲ 날이 갈 수록 까다롭고 힘들어지는 보험빌링으로, 많은 한의사 분들이 메디컬 한의에 보험빌링에 대한 노하우를 구 할 방법과 믿고 맡길 수 있는 보험 빌링 대행 업체에 대해 문의를 남겼다. 그 중 몇가지 주의해야 할 부분만 정리하여 보험빌링에 대해 이야기 해 보고자 한다.

 

환자의 한 번의 방문에 청구 할 수 있는 서비스의 횟수에 제한이 있는가?
이에 대한 내용은 메디컬 한의에 온 문의들 중 압도적으로 많은 수를 차지한 질문이었다. 또한 다른 전문 자격증을 가지고 있어서 (물리치료, 작업치료 등) 복합적으로 치료를 제공하는 경우는 어떻게 하는지에 대한 문의도 상당 수를 차지했다. 그리고, 이렇게 한 번의 방문에 여러번의 서비스를 청구하는 것이 보험 빌링에 적신호를 주지 않을까 걱정하는 분들이 많았다. 이러한 질문들은 한의사가 환자를 어떻게 치료하고 돌보는지가 빌링과 보험수가에 적절하게 포함이 되는가에 대한 내용과 관련이 있다. 이러한 치료들은 “Evidence-based” 프로토콜에 따라 진행 되어야 하며, 각 각 제공되고 청구 되는 서비스는 다른 서비스로 분류하여 청구하는 타당한 이유와 치료의 프로토콜을 명시 하여야 한다. 그리고  일반적으로, 프로토콜에는 치료의 시간과 횟수, 적용한 치료의 종류 등이 포함되어야 한다.

 

이러한 프로토콜은 크게 급성과 만성의 치료 두 단계로 나눌 수 있고, 제공하는 치료 및 서비스가 어떠한 단계에 부합하지는 확인하는 것이 좋다. 가령, 침술에 함께 접목하는 치료들은 능동 (Active)형과 수동 (Passive)형이 있다. 수동형 치료는 전침자극, 온열치료, 한냉치료 및 마사지가 있고, 이러한 수동치료는 급성 단계에서 매우 효과적이며, 통증과 부종을 줄이는데 사용된다.

 

한 가지 이상의 서비스에 빌링 청구

급성 단계에 제공되는 서비스는 대부분 통증 및 경련의 경감, 순환 증가 등의 동일한 목적을 가지고 있다. 따라서, 치료 시에 동일한 부위에 여러 치료들이 세부적인 차별화된 목적없이 제공된다. 이러한 다중의 수동적 치료가 제공 될 때는 치료의 목적과 방향성이 뚜렷하게 구분되어야 하며 확연히 구분가능하며 중복되지 않는 목적을 가지고 있어야 한다. 따라서, 충분히 서류의 준비가 되어있고, 청구하는 서비스가 각각의 요구와 목적이 부합하다면, 한 번에 제공된 서비스의 숫자는 문제가 되지 않지만 한 번에 너무 많은 수동적 치료가 동일한 목적을 가지고 동일한 부위에 제공되는 경우에는 보험 회사로 부터 신청한 치료에 대한 차트와 노트를 요청 받을 가능성이 올라가게 된다.

 

치료와 재활 활동의 병행

급성 단계의 치료에서 에어로빅, 근력운동, 물리 및 작업치료 등 활동적인 재활 치료를 침술과 병행하는 경우가 많은데 이경우 각 주의 규정에 따라 차이가 있어 확인이 필요하다. 대부분의 주 (State)는 침술과 치료를 위한 치료에 관련된 재활 활동을 허용하고 있기 때문에 (각 주에 따라 규정이 다름)  한 가지 치료법만으로 효과를 내기에 어려운 환자의 경우 여러가지 치료방법을 적용하게 된다. 급성 단계의 환자 치료는 주로 염증과 붓기, 통증의 감소에 초점을 두기 때문에 몸의 안정성 및 운동성을 동시에 회복하는데 초점을 두게 되어 대부분 두, 세개 이상의 치료 서비스를 한 번에 제공하게 된다. 이 경우에도 정확한 치료 목적과 과정을 세워 서류를 작성하는 경우 한 번의 치료에 두, 세개의 치료 서비스가 들어가는 것은 문제가 되지 않는다.

 

결론은 빌링 서류의 준비가 중점

능동형 치료의 경우 대부분 하나의 코드 또는 서비스를 포함하지만 여러번 동일한 코드를 중복하여 사용하게 되는 경우, 치료의 효율성에 문제를 제기하여 보험 빌링에 적신호를 줄 수 있다. 하지만 앞서 말 한 대로 보험빌링에 제출하는 서류에 치료의 필요성과 방향성이 확실히 제시 되어있고 청구되는 각각의 치료가 그 목적성이 명확이 구분되며 그에 따른 서류가 뒷받침 될 경우에는 한 번의 방문에 여러 서비스가 청구되어도 문제가 되지 않는다. 하지만, 보험 빌링을 주로 하는 한의사의 직접적인 경험에 의한 조언은, 한 번의 침술 치료에 한 개 내지 두 개의 다른 치료들을 같이 하는 것이 안전하다고 한다.

 

또한, 한 번의 환자 방문에 한의사들이 제공하고 청구하는 침술은 한 번에 세번을 넘기지 않는 것이 보험 빌링에 적신호를 피 할 수 있다고 한다. 하지만 환자의 상태나 필요에 따라 적절한 치료를 제공하는 것이 제일 우선시 되어야 한다. 보험 빌링에 법이나 법규로 정해져 있는 청구 횟수는 없다, 하지만 각각의 빌링 서류가 정확하게 소요된 치료시간을 보여주고 각각 실제로 침술이 진행 되었음을 명확히 보여주어야 함은 제대로된 보험 빌링을 위한 기초이다.

 

<메디컬 한의 편집부, 도움 – AAC Network>

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