보험/빌링 – 점점 커져가는 ASH의 힘, 한의사에게 악재로 작용할 것인가

▲© ASH Link logo

▲한의원을 운영하는데 있어 보험 빌링은 한의원의 수입 중 큰 부분을 차지하는 요소이다. 많은환자들이 보험을 가지고 있으며, 보험을 사용하여 치료 받는 경우 빌링을 통해 환자의 보험회사에서 치료비의 전부 또는 일부를 받기 때문이다. 이러한 보험회사 중에서 여러 의미로 뜨거운 감자가 되고 있는 보험사가 있다. 바로 애쉬링크 (Ashlink)이다. 애쉬링크 (Ashlink)는 Blue Shield, Anthem, Blue Cross 등 대형 보험회사 뿐만 아니라 여러 보험회사들과 계약을 맺고 보험청구 및 지급관련 업무를 대행해주는 회사이다. 애쉬는 최근들어 그 크기를 급속도로 확장해 나가고 있는 업체로, 여러 큰 보험회사들의 업무를 맡아서 하고 있기 때문에 한의사들이 환자를 맞이하면서 자주 보험 빌링을 신청하게 되는 업체이다.

▲여러 보험회사들의 수가 청구를 한 회사에서 관리해주기 때문에 기능적 측면에 있어서 분명히 편리함의 이점은 있지만, 빌링에 대한 보험 수가를 기존의 평균 금액의 절반 또는 그에 미치지 못하는 금액만을 수가로 한의사에게 지급하고 있어 끊임없이 문제가 제기되고 있는 것이다. 또한 치료에 대한 보험 수가 제공의 횟수가 제한이 되어 있어 치료가 더 필요한 환자임에도 불구하고 일정 이상의 치료를 받기가 어려워지는 상황을 야기함으로써, 환자의 건강회복에도 악영향을 주기 때문에 한의사의 권리 뿐만 아니라 보험의 이용자인 환자의 권리 또한 침해하고 있는 실정이다.

▲이에 여러 한의사 단체에서 청원 운동을 하고, 애쉬 보험을 받지 않는 한의사들이 늘어 남에 따라 환자들이 보험사에 컴플레인을 하는 등 여러 방면에서 변화를 촉구하는 움직이 보이고 있는 상태이다. 하지만, 여러 보험사들의 애쉬로의 업무대행은 가속화되고 있으며, 애쉬에서는 한의사들의 등급 (Tier)를 새로이 매겨, 보험 치료를 많이 받지 않은 한의사는 보험치료 청구의 총량을 제한하도록 하는 방식을 도입하려하고 있는 실정이며, 그에 따라 보험 환자를 적극적으로 받지 않는 한의사들의 경우 추가적인 불이익을 받을 수도 있는 상황이다.

ASH Tier Level

*MNR Waiver Exclusions은 MNR Waiver 기간 동안 제공된 치료/서비스의 의학적 필요성 (medical necessity)의 증명에 관련된 것으로, 예외사항으로는 다음과 같다. 예외사항 – 의료적 지원 및 기구, 검사 및 측정, 특정 도수근력검사와 관절가동범위 검사, EMG/NCV 등이 있다.

Standard Inclusions은 ASH의 Clinical Performance System에 명시되어 있는 의료 제공자 메뉴얼과 고객 메뉴얼에 나와있는 내용으로, 환자의 내원과 다른 의학적 기구 및 지원을 포함한다.

**서비스는 사전 승인이 필요하지 않으며, 별다른 지연없이 제공 될 수 있지만, 서비스를 제공한 날짜로 부터 180일 안에 의학적 필요성 증명을 요청 될 수 있다.

<메디컬 한의 편집부>

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