유재우 교수의 메디컬 차트 작성법①

△ 보험청구 및 타 의료부문과의 협진 시에는 반드시 메디컬 차트를 작성해야 한다. 사진©Dollarphotoclub_RA Studio

 

메디컬 차트, 보험청구∙양방 및 카이로프랙터 등

타 의료부문과의 협진 시 꼭 필요

 

‘메디컬 차트(medical chart)’는 의사가 환자를 치료하는 과정에서 환자의 상태를 기록하는 ‘의료기록(medical record)’이다. 치료하는 한의사뿐만 아니라 보험회사나 환자의 치료에 관여하는 다른 양방의사에게 보내질 수 있기 때문에 양방 용어로 기록을 해야 한다. 

때문에 전문 의학 용어에 대해 잘 모르는 경우엔, 차트를 작성하는 데에 소홀하기 쉽다. 또한 찾아오는 환자마다 일일이 자세한 기록을 남긴다는 자체에 부담스러워하는 이들도 간혹 만날 수 있다.

하지만 한의 치료가 제대로 미국 주류 의료권으로 자리잡아 각 보험사를 상대로 한 청구를 제대로 받고, 양방이나 카이로프랙터 등의 협진을 하기 위해서는 꼭 필요한 부분이다. 특히 날로 까다로워지는 보험사의 기준에 맞추기 위해서는 귀찮더라도 그때 그때 차트를 기록하는 습관을 가져야 한다.

물론 한의사 차트는 양방이나 다른 의료 부문과 다르다. 때문에 한의학적인 관점에서의 환자 증세와 진단이 중요하므로 따로 섹션(section)을 구분해서 정리하면 더 좋을 것이라 생각한다.

 

▲ 환자 방문시기에 따른 구분

환자를 보는 시기에 따라 첫 방문(Initial visit), 재진 (Follow-up visit), 재평가(Re-evaluation) 등으로 나눌 수 있다.

환자가 처음 방문(Initial visit)했을 때는, 상대방이 호소하는 주증(chief complaints)와 그에 대한 병력(history)을 자세하게 기록한다.  또한 이 주증(chief complaints)과 관련하여 의사가 할 수 있는 검사법 및 관찰 내용과 그에 따른 의사의 진단과 치료계획(treatment plan)을 기록한다. 

재진(Follow-up visit)에서는 환자 상태의 변화와 치료내용을 기록하고, 재평가(Re-evaluation)는 일반적으로 30-45일에 한번씩 하며, 환자 상태의 변화를 환자의 서술내용과 의사의 검사법 및 관찰내용에 근거해서 좀 더 자세히 기록한다.

재평가(Re-evaluation) 할 때, 환자의 기능 향상(functional improvement)은 환자가 지속적인 치료에 의존하지 않고 불편 없이 여러 가지 일상생활에서의 활동을 할 수 있도록 상태가 호전되는 정도를 객관적으로 측정하는 기준이 된다. 

기능 향상(Functional improvement)에는 치료약 복용의 감소(medication reduction), 수면향상(sleep improvement), 관절가동범위(Range of motion)의 향상, 근력(Muscle strength) 향상, 걷는 거리(Walking distance) 향상, 좌위 내구력(Sitting tolerance) 향상 등이 포함된다.

이와 함께 일상 생활에서 불편을 겪거나 하지 못했던 활동 즉 머리 손질(grooming), 목욕(bathing), 옷 입기(dressing), 집 청소(house cleaning), 들어올리기(lifting), 요리(cooking), 쇼핑(grocery shopping) 등 모두가 해당될 수 있다.

 

▲ SOAP 노트 양식

메디컬 차트와 리포트는 일반적으로 SOAP(Subjective, Objective, Assessment, Plan) 포맷을 사용한다.

대략적인 각 섹션(section)의 내용을 보면 주관적 단락(Subjective)은 환자 증세에 대한 병력(history) 등의 설명이 주가 된다. 의사와 환자관계에 있어서 환자의 주관으로 분류되는 모든 사항이 포함된다.

객관적 정보(Objective)는 의사가 환자 증상에 대해 진단을 내리기 위해 환자 증세와 관련된 관찰 및 검사가 주가 되며 촉진(palpation), 관절가동범위(ROM; Range of motion), 근력(muscle strength), 신경검사(neurological exam; dermatomes, myotomes, reflexes), 각종 정형외과적 검사(orthopedic tests) 등 모든 객관적 의학정보가 포함된다. 

평가(Assessment) 단락은 주관적 및 객관적 정보(Subjective, Objective)에 포함된 내용을 근거로 한 의사의 진단이다. 

계획(Plan)은 치료에 대한 전체적인 계획이다. 침 치료(acupuncture), 인프라-레드(infra-red), 한약(herb), 추나(Tui-na) 등 치료 양상(modality)에 대한 계획은 물론 치료기간 및 빈도, 다음 재평가(re-evaluation) 시기, 당일 치료내용 등이 포함된다.

 

▲ 주관적 단락(Subject)-첫 방문

주관적 단락에는 환자의 현 상태와 관련된 모든 정보를 환자로부터 얻어내어 명시하는 단락으로서 환자의 주거 환경까지도 포함된다. 가장 기본적으로는 환자의 이름, 나이, 성별 등과 환자의 병력, 생활양식 또는 가정상황, 환자 자신의 심적 상태 또는 태도 등 역시 기록해야 한다. 이를 첫 번째 방문과 재방문으로 나누어 알아보자.

먼저 첫 방문(Initial visit)에서는 재방문보다 좀더 자세한 내용이 포함된다. 가장 기본이 되는 환자의 키, 몸무게, 나이, 혈액형, 과거 병력, 가족 병력, 알레르기 증상에서부터 흡연 여부, 음주 여부 등도 모두 기재한다.

만약 통증 환자라면, 환자가 호소하는 주요 증상(Description of the chief complaints)에 대해 상세히 살펴본다.

먼저 목, 등허리, 엉덩이, 어깨(Neck, low back, hip, shoulders etc.) 등 통증의 위치(Location of pain)에 대해 파악한다. 다음엔 오른팔에서 손으로 내려오는 통증(Radiate down right arm to the hand), 오른쪽 다리에서 발로 내려오는 통증(radiate down right leg to the foot, etc.) 등 방사통(Radiation of pain)이 있는지 살펴본다.

또한 날카로운지(Sharp), 둔탁한지(dull), 욱신거리는지(throbbing), 화끈거리는지(burning), 얼얼한지(tingling, numbness) 등 통증의 감각(Quality of pain)은 물론 0~10까지의 통증 정도(Pain level 0 to 10), 계속 아픈지(Constant), 잦은 통증인지(frequent), 간헐적인지(intermittent), 가끔 통증을 느끼는지(occasional) 등 통증의 빈도(Frequency of pain) 등에 대해 문진해 적는다.

다음으로는 발생시기(Onset)에 대해 기록한다. 예를 들어 언제 통증이 시작됐는지(When did the pain begin?), 점진적으로 나타났는지(Gradual/insidious onset), 갑작스럽게 나타났는지(sudden onset), 사고에 의한 것인지(any accident) 등 어떻게 통증이 시작됐는지(How did the pain begin?) 등도 기록한다.

이와 함께 환자의 현재 증상과 관련이 있는 생활방식 즉 장기간의 착석(Prolonged sitting), 장기간의 서있기(prolonged standing), 컴퓨터를 사용해 오랜 시간 일하는지(Working with computer for long hours) 등에 대해서도 묻는다.

이와 함께 환자의 현재 증상으로 인해 앉기(sitting), 서기(standing), 걷기(walking), 들어올리기(lifting), 구부리기(bending), 머리 손질(grooming), 목욕(bathing), 옷입기(dressing), 운전(driving), 요리(cooking), 쇼핑(grocery shopping) 등의 일상생활에 어느 정도 지장을 받는지에 대해서도 기록한다.

또한 통증을 완화시키는 요인들(Alleviating factors)이 쉴 때나 명상, 스트레칭 등 중에서 무엇인지, 통증을 더하는 요인들(Aggravating factors)이 장기간 앉아 있거나 서있는 경우(Prolonged sitting, prolonged standing)인지, 추운 날씨(cold weather) 인지, 꼼꼼히 물어 기재한다.

이 밖에도 X-레이나 MRI 같은 진단 검사들, 명상이나 물리치료, 카이로프랙틱, 침 치료, 마사지 등 이미 시도해본 치료들과 도움이 됐던 치료들, 현재 복용중인 약과 보조제 등에 대해서도 기록한다.

 

▲ 주관적 단락(Subject)-재진

재진(Follow-up visit) 시에는 환자 증상의 변화와 이전에 없던 새로운 증상이 생겼는지에 대해 문진하고 관찰해 기록한다.

환자가 말하는 환자 증상의 호전, 심화 또는 같음의 여부, 일상 생활에서의 활동능력의 호전 (level of function in activities of daily living), 호전 정도(%), 통증 정도(0-10) 등이다.

지금까지 메디칼 차트 작성의 대략적인 내용과 주관적 섹션(Subjective section)에 대해 알아보았다.  다음 호에는 객관적(Objective section)에 대해 알아보기로 한다. (메디컬 한의 홈페이지→한의자료실에서 SOAP노트 샘플 다운로드 가능)

유재우 교수(남가주 한의대)

 

 

 

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