잘 쓴 SOAP Note, 법적문제 해결

▲© AdobeStock_14566963

▲지난 메디컬 한의 아카데미의 강의에서 데이비드 김 교수가 SOAP Note를 소개한 바 있다. SOAP Note의 작성은 한의사가 침을 어디에 놓고, 각 증상에 어떠한 한약 처방을 하여야 하는지를 아는 임상적 기술만큼이나 환자차트 기록 부분에 있어서 중요한 부분이다. 보건분야의 전문가로 훈련받은 한의사라면 SOAP Note를 작성하는 것이 환자에 대한 의료 기록을 작성하는데 매우 효율적이고 보편화 되어있다는 것을 배웠을 것이다.

 

▲이 SOAP Note는 임상적인 실수를 피하고, 환자와 의료 서비스 제공자의 문진 및 시행한 치료에 대한 내용뿐만 아니라 다른 의료 종사자나, 보험회사, 또는 판사에 의한 소환장이 왔을 때 필요한 환자에 연관있는 일련의 정보들을 기록 할 수 있게 끔 되어 있다. 이러한 이유 때문에 효율적이고 효과적인 SOAP Note 작성법을 알고 있을 필요가 있는 것이다. 또한, SOAP Note의 활용을 통해 환자의 치료를 더욱더 효과적으로 할 수 있다.

 

▲SOAP Note의 활용을 통한 환자의 치료 및 관리는 단순히 환자의 기본 인적 사항과 과거병력, 현재 호소하고 있는 통증이나 내원 이유만을 보는 것이 아니라, 이를 통해서 환자의 예후를 예측하는데 사용 할 수도 있다. 한의원에 내원하는 환자는 대부분 한의사에게서 전인적 (Holistic)인 치료를 기대한다. 단순히 한 환부 부위나 증상의 치료가 아니라, 전반적인 환자의 건강 상태를 치료하고 관리해 주길 바라며, 자신들의 전반적인 상황에 맞는 치료를 제공해 주길 기대하는 것이다. 그렇기 때문에, 치료의 경과, 각종 처방 및 환자 교육에 대한 진행 내용 및 결과를 포함한 치료 방향성의 작성 등 세분화되고 자세히 쓰여진 SOAP Note의 작성이 필요하다.

 

▲많은 환자들은 한명의 한의사나 의사에게만 가는 것이 아니라, 여러 의료계 종사자들이나 한의사들의 클리닉에 내원하면서 그들의 상태를 검사하거나 치료 받는다. 이러한 환자들의 의료차트를 비교해 보면 다른 의료계 종사자나 한의사들의 SOAP Note를 통해 자신이 현재 사용하고  있는 SOAP Note의 장점 및 개선점을 찾을 수 있다. SOAP Note는 기본적인 양식과 작성 방법이 있지만 다채로운 응용이 가능하며, 본인의 클리닉 상황에 맞게 수정 및 보완을 해 나가는 것이 좋다.

 

▲SOAP Note를 전인적 관점에서 작성하기 위해서는, SOAP Note의 기능을 시간대 순으로 환자를 지켜보는 하나의 창문이라고 생각하는 것이 편하다. 환자 한 명을 놓고 봤을 때, 그 환자가 가지고 있는 병증이나 문제점의 과거부터 현재까지의 상태를 각각의 시간대에서 들여다 보는 것이다.과거의 기록은 환자와의 대화 및 다른 곳에서 받아온 의료기록을 통해서 기록이 가능하며, 현재의 기록은 직접적인 관찰과 대화, 그리고 검사를 통해서 진행해 나갈 수 있다. 이러한 기록에는 환자의 예후에 영향을 줄 수 있는 정신 또는 마음의 상태 뿐만아니라 자세가 어떠한지, 바디 랭귀지는 어떠한지, 전반적 분위기는 긍정적인지 부정적인지 등을 포함한다. 이렇게 현재 기록하게 되는 SOAP Note의 내용들은 차후 환자의 웰빙 (Well-being)과 병세의 경과에 대해 측정하기 위한 기초적인 기준이 된다.

 

▲그 뒤에 전반적인 치료 단계를 설정하고, 각 각의 치료 단계에 맞는 세부적 치료 계획을 세워 나가는 것이 좋다. 또한, 새 환자를 받을 때에 환자의 상태를 정확하게 알기 위해서 환자가 이전에 받아왔던 다른 치료나 처방, 그리고 환자 스스로 해왔던 치료방법이나 민간요법이 있다면 극것을 기록해 놓고, 고려하는 것이 좀 더 적합한 세부 치료 계획을 단계별로 세워 나갈 수 있다.

▲SOAP Note의 작성은 기본적으로 사업계획을 세우는 것과 동일한 과정을 거친다. 큰 목표와, 세부 목표를 정한 뒤에 그에 맞는 평가의 설정과 계획을 세우는 것이다. SOAP은 Subjective, Objective, Assessment, Plan의 네가지 단어의 앞글자를 딴 약어로,

이 네가지가 SOAP Note의 핵심이다. SOAP Note는 기본적으로 네가지 항목으로 나누어 지며, 그 네가지 항목외에 다른 것들은 본인의 클리닉 환경과 필요에 따라 추가 할 수 있다.

 

S: 개인적 기록 (SUBJECTIVE Note)

SOAP Note를 작성하는데 있어 자연스러운 방법은 환자가 클리닉에 들어와서 나가는 일련의 과정을 환자의 면담을 시작으로, 환자가 이야기 하는 모든 개인적 정보, 한의사가 보는 객관적 관찰, 평가를 통한 진단과 치료 및 향후 계획을 순서대로 진행하는 것이다.

 

입원환자일 때 미국의 개인 임상기록 차트에는 모든 전문가들이 기록할 수 있는 여백이 마련되어 있어서 각각의 의료종사자들은 그 임상기록 차트를 보고 환자의 과거 수술, 과거의 상태나 질환, 현재의 상태나 질환, 검사의 결과, 최근의 수술 등의 정보를 얻을 수 있다. 환자가 외래 환자 일 경우에는 의뢰서에 진단명, 환자의 주호소, 기능 상태에 관한 정보를 개인적 기록에서 기입하여야 한다. 개인적 기록에는 환자의 현 상태와 관련된 모든 정보를 환자로부터 얻어내어 명시하는 단락으로서 환자의 주거 환경까지도 포함된다.

 

S (SUBJECTIVE Note) 에 포함되는 항목

① 환자의 이름, 나이, 성별 등 ② 환자의 과거 병력 ③ 생활 양식 또는 가정 상황 ④ 환자 자신의 심적 상태 또는 태도 ⑤ 환자가 바라는 치료 목표 ⑥ 환자가 현재 호소하는 모든 사항 ⑦ 환자의 현재 병상에 대한 발병 원인 및 진행 기록 ⑧치료에 대한 반응, 환자가 처한 치료에 대한 입장 또는 현 상태에 관련된 어떤 것이든지 다 포함

 

O: 객관적 기록 (OBJECTIVE Note)

환자의 개인적 기록과 과거 병력에 관련된 정보들을 충분히 듣고 취합 하는 과정을 앞에서 거쳤다면, 이 객관적 기록부분에서는 정확한 환자의 진단을 위해서 여러 단서와 관찰들을 객관적인 방법이나 도구를 통하여 기록하게 된다. 따라서, 여러 실시된 평가와 검사의 결과에 대해 객관적인 기록을 남기는 것이다. 객관적 기록은 한의사 본인의 개인적 판단이나 환자에 대한 성명이 아닌, 편견을 배제한 관찰이 되어야 한다. 특히 새로운 환자의 경우 처음 평가가 매우 중요하며, 이 평가 과정 중 환자와의 상호작용을 통해서 신뢰 (rapport)를 형성하게 되며, 이 신뢰는 환자의 치료에 있어서도 중요한 영향을 준다.

 

O (OBJECTIVE Note) 에 포함되는 항목

① Positioning (자세) / Endurance (지구력)

② Upper Extremity status (상지상태): ROM – passive/active 구분/ MMT – 근력등급별

③ sensation(감각)

④ Cognitive components(인지요소)

⑤ Visual Perception (시지각)

⑥ Coordination (협응력)

⑦ Oro-motor function (입운동의 기능)

⑧ ADL (일상생활기능 평가)

 

A: 평가 기록 (ASSESSMENT Note)

환자의 기본적인 스토리와 병세의 진행 현황, 현 상태 등에 대한 기록이 끝나고나면, 치료 계획의 기본틀을 정하기 위해서 진단명을 고안하고 이론적으로 진단에 맞는 치료 방법에 대한 전략을 짜야한다. 네 개의 SOAP Note 과정 중 개인적 기록 부분이 가장 오래 걸리는 항목이라면, 평가기록의 경우 대게 가장 빨리 끝나는 항목이다.

 

A (ASSESSMENT Note) 에 포함되는 항목

S 와 O 단락을 조사해보면 환자가 가지고 있는 문제점을 알게 되며 이를 통해 그 정보를 요약한다.

예시)   이동할 때 보조가 필요하다. / 보행할 때 보조가 필요하다. / 오른쪽 슬관절의 능동가동범위(AROM)가 감소되어 있다. / 오른쪽 대퇴사두근과 슬관근의 근력이 감소되어 있다. / 보행시 지구력이 감소되어 있다.

 

문제점을 파악하게 되면, 그 뒤에 장기목표를 설정하고, 그 장기목표에 맞는 각각의 하부 단기 목표를 설정한다. 단기 목표들을 다 이루게 되면 장기목표가 달성되거나 장기목표의 달성을 위해 필요한 조건을 만들 수 있도록 목표 설정을 하여야 하며, 단기목표의 경우 세분화하여 직관적으로 달성의 유/무를 확인 할 수 있는 것이 좋다.

 

P: 치료 계획 기록 (PLAN Note)

개인적 기록과 객관적 기록 부분에 나온 많은 부분들 중 필요한 부분만을 걷어 낸 뒤에 한 두가지의 주요한 평가 기록을 중점으로 현재 치료 계획과 앞으로의 치료 계획을 준비해야 한다. 환자의 기본 상세에 맞게 침술의 과정 및 어떠한 침술 기술을 사용 할 것인가까지 정확하고 명료하게 기술하여야 한다. 한약제를 처방하게 되면, 처방명과 약재의 복용량, 종류 및 식단이나 생활 습관에 대한 조언까지 함께 적어주는 것이 좋으며, 이렇게 세워진 치료 계획은 환자에게도 알려주는 것이 신뢰관계를 좋게하여 치료의 효과를 증진 시킨다.

 

P (PLAN Note) 에 포함되는 항목

환자 치료에 대한 계획으로서 각 단기목표를 달성하기 위해 하나 이상의 치료법을 제시할 수

있다.

① 하루 혹은 1 주일마다 환자가 받아야 할 치료횟수 ② 환자가 받게 될 치료 ③ 치료 장소

④ 치료의 진전 ⑤ 평가나 재평가에 대한 계획 ⑥ 퇴원에 대한 계획 ⑦ 환자와 보호자에 대한 교육 ⑧ 환자가 사용할 기구

 

치료계획을 기록할 때 고려되고 포함되어야 할 것을 예로 설명하면 기계기구 사용시 사용 기계 및 기구의 종류 결정, 치료부위, 치료시간, 환자의 자세가 기록된다. 보행일 때는 이동한 거리, 보조정도, 보조기구, 시간, 체중부하 상태, 보행형태의 종류, 운동일 때는 사지나 체간, 형태, 횟수, 자세, 이용된 기구, 주어진 저항의 양 등으로 기록한다. 치료가 끝나고 퇴원할 때도 환자가 받았던 치료횟수, 치료받지 않았을 때와 중단했을 때 그 이유, 환자가 치료를 빠지거나 취소한 것, 환자가 퇴원하여 갈 곳, 퇴원이유, 환자 치료나 관리에 대한 권고를 기록한다.

 

이론은 알겠지만 실제 SOAP Note는?

이론만으로는 실제 SOAP Note 양식을 만들고 직접 작성하는 것에는 어려움을 겪을 수 있다. 따라서, 본지에서는 메디컬한의 아카데미에 강사로 임해 주셨던, David Kim, L.Ac. 한의사가 여러 다른 한의사분들의 차트 작성에 도움을 주고자 만든 SOAP Note 양식을 허락을 받고 공유하기로 하였다. SOAP Note 양식은 메디컬 한의 홈페이지의 한의자료실란 또는, World Travel Medical Mission의 밴드 (Band) 페이지에서 다운로드 받을 수 있다.

 

<메디컬 한의 편집부>

-Copyrights © 메디컬 한의, 무단전재 및 재배포 금지-

"메디컬 한의 Medical Hani는 한의업계에 양질의 전문정보를 제공하고 일반인들에게는 한의에 대한 이해를 돕기 위해 창간됐습니다."미국 한의학과 함께 성장할 수 있는 신문이 되기 위해 창간이후 현재까지 부단히 노력하고 있습니다. 많은 분들의 관심과 참여를 부탁 드립니다.

You must be logged in to post a comment Login

%d bloggers like this: