전혜숙 대표의 보험빌링 ① 미국 의료보험 체계의 이해

△ 빌링의 시작은 미국 보험 시스템의 이해에서 출발한다. 사진ⓒDollarphotoclub_tashatuvango

 

빌링하려면 미국 보험 시스템부터 제대로 알아야

보험 종류와 유형, 보험사 종류 및 관련 용어까지

 한의 치료가 차츰 미국 의료 시스템으로 편재되고 있는 추세다. 이미 오바마케어에 포함됐으며 최근엔 주디 추 의원이 메디케어, 공무원 보험, 재향군인보험 등에 한의 치료를 넣어달라는 내용의 법안을 발의한 바 있다. 앞으로는 미국의 각종 보험에 한의 치료가 포함되는 비율이 점점 높아질 전망이다. 때문에 지금부터라도 한의사 스스로가 준비해야만 그 혜택을 받을 수 있다.

필자는 다년간 양방 및 한방 보험빌링을 해왔으며 현재는 보험빌링 회사 대표 겸 한의사로도 활동 중이다. 때문에 한의사들이 보험빌링을 잘 해서 경영에 더욱 도움이 됐으면 하는 바람이다. 이에 필자는 2016년 한 해 동안 미국 의료 시스템 및 각종 보험 관련 정보, 빌링 노하우 등에 대한 정보를 제공하고자 한다.

 

▲ 보험의 종류

미국에서 경제적으로 가장 문제가 되는 것 중 하나가 바로 건강보험이다. 보험이 없는 상황에서 응급상황이 되거나 질병이 발생하면 비교적 여유가 있던 가정도 단시간에 돈이 없어진다. 그만큼 미국 의료비는 비싸며 보험이 없으면 제대로 대처할 수가 없다.

미국의 보험은 크게 개인 보험과 단체 보험으로 나눌 수 있다. 말 그대로 개인 보험은 가족이나 한 개인이 외부의 어떤 도움 없이 스스로 보험료를 내는 방식이다. 단체 보험은 회사나 특정 단체, 모임 등에서 구성원들을 위해 들어주는 보험이다.

 

▲ 보험의 유형

미국에는 다양한 보험 유형이 있다. 때문에 일반인들은 물론 한의사들도 그 유형에 대해 혼동하는 경우가 가끔 생긴다. 하지만 보험빌링을 하려면 이것부터 잘 기억하고 있어야 한다.

먼저 HMO(Health Maintenance Organizations)는 가입자가 주치의(Primary Care Physician)를 정해서 진료를 받는 방식이다. 치료를 받으려면 늘 주치의에게 가야만 하고 전문분야의 진료가 필요할 때는 주치의 리퍼럴(Referral)을 통해 동일한 의료 그룹 내 승인을 받은 후 전문의에게 갈 수 있다.

간혹 의료 그룹의 승인이 길어져 병을 키울 수 있고 보험료가 비싸다는 단점이 있지만, 주치의가 환자의 병력을 관리하고 진료할 때엔 디덕터블(Deductible, 연간의료공제액) 없이 소액의 코페이(Copay, 가입자 부담금)만 지불하면 의료비에 상관없이 추가부담이 없다. 때문에 임산부나 주치의 관리가 지속적으로 필요한 경우에 주로 이용한다.

PPO(Preferred Provider Organizations)는 보험사 네트워크 내 병원에 자유롭게 갈 수 있는 방식이다. 신속한 진료를 받을 수 있고 HMO보다 보험료가 싸서 개인적으로 가입하는 사람들이 많다. 하지만 디덕터블이 비싼 편이어서 막상 가입을 해놓고도 병원에 마음대로 가지 못하는 이들도 많다.

HMO와 PPO를 결합한 형태의 POS(Point of Service)도 있다. 가입자는 네트워크에서 주치의를 선정하지만 HMO보다 많은 의사 선택이 가능하고 일정금액 부담금만 내면 된다. 하지만 네트워크 밖 의사의 치료를 받으면 공제액과 본인 부담금이 높아진다.

EPO(Exclusive Provider Organization)는 네트워크 내에서만 치료받을 수 있지만 주치의와 상관없이 의사를 선택 가능하며 치료받을 때마다 돈을 내는 방식이다. HMO보다 이용 가능한 네트워크가 많고 보험료는 PPO보다 상대적으로 저렴하다. 그러나 간혹 주치의를 거쳐야 하는 경우도 있다.

이 밖에 고액자기부담건강보험인 HDHP(High Deductible Health Plan)도 있다. 말 그대로 자기부담금을 기존보다 높이고 보험료를 대폭 낮추는 방식이다. 의료비보험에 대한 무보험자를 축소하고, 의료비상승을 통제하기 위해 도입됐으며 건강저축계좌(HSA), 건강보상계좌(HRA)와 동시가입 또는 HDHP 단독가입 모두 가능하다. 그러나 HSA는 HDHP가입자에 한해 가입이 가능하다.

 

▲보험사의 종류

먼저 우리가 흔히 아는 일반 개인보험회사들은 블루크로스와 블루쉴드(Blue Cross and Blue Shield), 앤텀블루크로스(Anthem Blue Cross), 블루쉴드오브캘리포니아(Blue Shield of CA), 연방종업원프로그램(Federal Employee Program/ Blue Shield), 시그나(Cigna), 유나이티드헬스케어(United Health Care), 애트나(Aetna), 헬스넷(Health Net), 카이저(Kaiser), 여행자보험(TIC-동부, 현대, 메리츠, LIG, 삼성화재-별도), ACE 등이 있다.

또한 미국의 기본 의료보험으로는 메디케어(Medicare)와 메디케이드(Medicaid), 메디컬(Medical)가 있다. 메디케어는 65세 이상 고령층과 장애인을 위한 것으로 병원 보험(파트A; 입원환자 병원 진료 비와 후속 서비스 비용 지급), 의료 보험(파트B; 의사의 진료, 외래 병원 및 기타 의료 서비스 비용 지급), 메디케어 어드벤티지(파트C; 건강 간호서비스 포함, 처방약 비용적용(파트D) 등으로 구성돼 각각의 비용을 지원한다.
메디케이드(캘리포니아의 경우 메디-칼)는 저소득층이고 제한적인 자산 보유자들을 위한 것으로, 주 복지 기관이나 사회사업 기관에 의해 운영되기도 한다.

이 밖에 현역 군인이나 퇴역 군인 자신 및 가족, 유족자들을 위한 미군 건강보험(TRICARE), 특정 제대군인의 부양가족과 유족을 위한 재향군인보험(CHAMPVA), 종업원산재보험(Workers’ Compensation and Disability), 자동차사고보험(Auto Accident) 등이 있다.

전혜숙 대표(한의 전문 ‘아큐앤허브빌링서비스’, 한의사)

 

보험용어 정리

 

*디덕터블(Deductible): 환자가 부담하는 최초의 금액. 가입자 우선부담금.

*코-페이(Co-Pay): 환자가 병원이나 응급실 등에서 의료서비스를 받았을 때 디덕터블과 상관없이 내는 기본 진료비. 일정 금액이 약관에 명시돼있다.

*코-인슈런스(Co-Insurance): 디덕터블을 낸 가입자가 보험사와 공동으로 추가로 내야 하는 일정 부분의 부담금.

*아웃오브포켓(Out of Pocket Limit): 최대지출한도액. 1년동안 의료 보험 관련된 지출 비용의 상한선을 정해 놓고 가입자의 실제 부담 금액이 여기에 이르면 그 이상은 보험사가 전적으로 부담하는 것.

 

 

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