전혜숙 대표의 보험빌링 ② 보험 네트워크/ 프로바이더 유형

△ 대표적인 보험 네트워크사들의 로고.

 

프로바이더 돼야 빌링 가능∙주요 네트워크는 ASH∙OPTUM∙LANDMARK

네트워크 가입, 더 많은 환자 볼 수 있어∙미커버 플랜엔 주의해야

최근 관련 강의나 세미나 등을 찾아 들으며 직접 보험빌링 하는 한의사들이 늘어나는 추세다. 하지만 배운 대로 아는 대로 클레임을 해도 돈을 전부 받을 것이란 확신은 할 수 없는 것도 사실이다. 보험사와 직접 통화하려면 영어도 잘해야 하고 관련 차트나 메디컬 리포트도 꼼꼼히 써야 한다.

때문에 혼자서 한의원을 운영하는 경우엔 제때 보험빌링 하기가 힘들기 마련이다. 이런 경우라면 전문 보험빌링 에이전시를 활용하는 것도 좋다. 하지만 에이전시를 통해 빌링을 하더라도 기본적인 보험 지식은 알고 있어야만 제대로 소통할 수 있다.

더구나 앞으로는 한의 치료의 보험적용 영역이 더 확대될 전망이어서 한의원의 보험빌링은 선택이 아니라 필수가 될 것으로 본다. 때문에 필자는 한의사들이 필수적으로 알아야 할 정보에서 시작해 보려 한다.

지난 호에서는 보험빌링을 시작할 때 꼭 알아야 할 미국 보험 체계에 대해서 알아봤다. 이번 호에서는 가장 혼동할 수 있는 보험 네트워크 가입 여부와 프로바이더 유형 등에 대해서 자세히 살펴보고자 한다.

 

▲프로바이더(Provider)

말 그대로 미국 내에서 환자를 보는 위치라고 보면 된다. 기본적으로 프로바이더가 되면 기존처럼 현금이나 카드, 체크 등을 받고 치료할 수도 있지만 환자들이 가지고 있는 건강보험으로 청구를 해서 보험회사로부터 돈을 받는 것도 가능하다. 보험 클레임할 수 있다는 의미다.

간혹 프로바이더는 양방 또는 카이로프랙틱만 가능한 것이 아닌가 궁금해하는 분들이 있다. 하지만 그렇지 않다. 어떤 분야에 관계 없이 의료(medical)와 관련해 환자를 치료하는지 여부에 따라 구분해 놓은 것뿐이다.

또한 보험사들이 아무래도 양방에 비해 한방을 차별하는 것이 아닌가 여기는 경우도 봤다. 하지만 그렇지는 않다고 생각한다. 보험사의 입장에서는 양방, 한방, 카이로프랙틱 등이 중요한 것이 아니다. 보험사 입장에서는 양방 의사들이 각 해당 분야의 의료 전문성을 갖고 있는 것처럼 한의사들 역시 한의 전문성(Acupuncture Specialty)이 있는 프로바이더라고 여길 뿐이다.

때문에 이미 정해진 틀이나 양식(메디컬 리포트나 차트, 보험사 의료양식 등)에 한의사가 치료한 기록을 꼼꼼히 기록하는 것이 중요하다.

 

▲ 프로바이더 유형

보통 네트워크 안에 들어있는 병원들은 인네트워크(In-network), 그렇지 않은 병원들은 아웃오브네트워크(Out-of-network)라고 한다. 병원들은 자신들에게 유리한 보험사와 계약을 맺고 이 보험들만 받는데 병원은 그 보험사의 네트워크에 들어가는 것이다. 따라서 환자가 찾아와 보험적용을 받기 원할 때는 해당 보험이 네트워크 안에 있는지의 여부를 확인해봐야 한다.

때문에 프로바이더들은 두 가지 유형으로 나뉜다고 보면 된다. 네트워크에 가입해서 관련 조직의 케어와 함께 정해진 규정과 비용을 내는 네트워크 가입형 프로바이더와 네트워크에 가입하지 않고 독립적으로 활동하는 프로바이더다.

최근엔 비용절감의 목적으로 HMO도 많아지고, EPO라는 새로운 플랜이 등장하고 있다. 이것 또한 네트워크에 가입된 프로바이더 만이 보험청구가 가능하다. 때문에 가입하지 않으면 이런 환자들은 치료하지 못한다.

 

▲ 네트워크의 종류

일반적으로 가장 대표적이면서도 많이 알려진 보험 네트워크로는 애쉬(ASH; American Specialty Health)와 옵텀(Optum), 랜드마크(Landmark), 아큐-케어(Acu-Care, Cigna), 캘리포니아 블루 쉴드(Blue Shield of CA) 등을 들 수 있다.

애쉬 네트워크에 가입된 보험사로는 카이저(Kaiser), 앤섬 블루 크로스(Anthem Blue Cross). 캘리포니아 블루쉴드(Blue Shield of CA, HMO), 애트나(Aetna), 시그나(Cigna, 일부), 헬스넷(Health Net), 스캔(Scan), 샤프(Sharp) 등이 있다.

한의사가 흔히 알고 있는 블루 크로스, 블루 실드, 시그나 등에 가입을 하기 위해서는 각 보험회사에 직접 가입하지 않고 애쉬(ASH)에 들면 자동으로 각 보험회사에 가입이 되도록 세팅이 돼 있다. 때문에 애쉬에만 가입하면 된다는 것을 확실히 알아두자.

그리고 중요한 보험 중 하나인 카이저보험회사도 애쉬를 통해서 가입을 하게 된다. 단, 애쉬를 통해 위 보험회사들의 네트워크에 들어간다고 해서 모든 HMO 환자들을 치료할 수 있는 것은 아니다. 때문에 환자들이 내원했을 때, 정확한 치료 혜택 정보를 먼저 확인하는 게 가장 중요하다

옵텀의 경우, 옵텀, 유니이티드 헬스케어(United Health Care), AARP(United Healthcare Medicare Solutions), 이지 초이스(Easy Choice) 등으로 구성된다. 당연히 옵텀에 가입하면 네트워크 보험사에 자동 가입이 된다.

랜드마크 네트워크의 경우, 한의와 카이로프랙틱 서비스를 제공하고 있어서 여기도 가입을 해놓으면 유리하다. 실제로 오바마 케어를 통해 가입되는 일부 보험이 랜드마크를 통해 제공되고 있다.

 

▲ 유의할 점

보험빌링을 위해 프로바이더가 된 이후, 네트워크에 가입할 지의 여부는 전적으로 한의사 개인의 선택이다. 특히 애쉬나 옵텀, 랜드마크 등 세 군데 네트워크에 우선 가입을 하면 지금보다 더 많은 수의 환자를 보거나 클레임도 가능하다. 하지만 이 네크워크에서 커버가 안 되는 플랜도 있다는 것은 꼭 명심해 두었으면 한다.

이런 경우에는 환자의 HMO 플랜이 속한 IPA에 따로 가입을 해야 할 수 도 있다. 애쉬나 옵텀에 이미 가입이 된 한의사들은 최근 한 두 달 사이 추가되는 새로운 헬스플랜에 대한 공지를 보았을 것이다. 앞으로도 계속해 각 네트워크들은 가입한 병원들에게 새로운 헬스플랜을 제공할 전망이어서 한의사들에게도 기회가 될 수 있다.

아직 네크워크에 가입을 하지 않은 한의사라면, 지금이라도 가입을 준비하는 게 한의원 경영에도 더욱 도움이 될 것이다.

그리고 지금까지 보험을 전혀 받지 않은 경우라면, 보험을 어떻게 처리해야 할지, 환자가 왔을 때 어떻게 대처해야 할지 등에 대해서도 미리 숙지하고 준비를 해둬야만 조금이나마 혼선을 줄일 수 있다.

더 자세한 보험처리나 기타 업무에 대해서는 전문가와 미리 상담하고 준비하는 방법을 조언한다. 2016년 새해엔 더 많은 한의사들이 각종 네트워크와 보험을 통해 더욱 번창했으면 하는 바람이다.  

전혜숙 대표(한의사 전문 보험빌링 아큐&빌링, 한의사)

 

 

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