전혜숙 대표의 보험빌링 ③ 정의(Terminology)

사진(c)Dollarphotoclub_thanksforbuying

보험 클레임 시, 한의사들이 꼭 알아야 할 각종 정의 총정리

침∙전침 치료부터 지압 등 한의 치료 범위, CPT 코드∙초진 및 재진 환자까지

 

보험 빌링을 본격적으로 하기에 앞서 중요한 것 가운데 하나는 바로 보험사들이 정의(Terminology)한 한의 치료 관련 용어들이다. 용어들을 정확히 이해해야만 그에 맞춰 클레임이 가능하기 때문이다. 이번 호엔 각 용어들에 대해 자세하게 소개하고자 한다.

 

▶ 침 치료(Acupuncture): 혈자리 한 개 이상을 자극하기 위해 날카롭게 끝을 처리한 금속제 침을 인체에 자침하거나 발침하는 것.

 

▶ 전침 치료(Electro-acupuncture): 혈자리 한 개 이상을 자극하기 위해 이미 자침한 침에 낮은 전압의 전류(9 볼트 이하)를 흐르게 하는 것.

 

▶ 지압(Acupressure): 혈자리를 자극하는 방법의 마사지의 한 기술.

 

▶ 혜택 조정(COB; Coordination of Benefits): 보험회사들이 1개 이상의 보험에 가입한 환자의 피해에 중복 지급을 피하기 위해 사용하는 절차. COB 규정을 가진 2개 이상의 보험 환자의 경우, 어떤 보험이 혜택을 전액 지불하고 또 어떤 보험이 청구 건의 보조 지급인이 될지에 대해서는 표준 규정에 따라 결정함.

 

▶ COBRA: 보험가입자가 실직을 했거나 근무시간이 줄었을 때 법적으로 가입자가 그룹의료보험 혜택을 받을 수 있도록 하는 법

 

▶ Subscriber: 보험 가입자

 

▶ Dependent: 배우자나 가구 내 등록된 가족 또는 결혼하지 않은 가입자의 자녀.

 

▶ Exclusion: 보험사가 가입자에게 보험혜택을 주지 않거나 혜택을 제한한다고 사전에 공지한 특정한 상황이나 조건

 

▶ Pre-authorization: 가입자가 진료비 청구를 위한 치료를 받기전 승인을 받아야만 하는 상황.

 

▶ Primary Care Physician(PCP): 의료보험 가입자에게 적합한 의료서비스 등을 받을 수 있도록 관리할 책임이 있는 의료인.

 

▶ Deductible: 매년 보험사의 의료보험 지급전 가입자가 내야할 금액

 

▶ Out-of-Pocket: 매년 납부해야 할 전체금액으로 Co-pay, Coinsurance와 deductible이 Out-of-Pocket으로 계산된다.

 

▶ Co-payment: 보험가입자가 매 진료 시 내야 할 금액

 

▶ Co-insurance: 퍼센트 비율로 환자가 내야 할 돈으로 일반적으로 50% 미만이다.

 

▶ Patient responsibility: 보험사에 의료비 청구 시 환자가 의료비로 부담하는 액수. Deductible, copay, coinsurance 등을 말함.

 

▶ Pre-existing condition: 해당 의료보험 혜택 실효 전 존재했던 증상

 

▶ CPT(Current Procedural Terminology): 한의 치료 후 보험청구 시 진료인정을 받을 수 있는 한의서비스 항목 코드

전혜숙 대표(아큐&허브 빌링 서비스, 한의사)

 

<CPT 코드 및 설명>

CPT-4 코드

설명

97810

 1개 이상의 침을 이용. 전침 사용하지 않음. 15분간 유침.(Acupuncture, one or more needles, without electrical stimulation; initial 15minutes)

97811

1개 이상의 침을 이용. 전침 사용하지 않음. 매 추가 15분 침치료로 환자와 1대1 상황에서 침을 다시 자침해야 함.(Acupuncture, one or more needles, without electrical stimulation; each additional 15 minutes of personal one-on-one contact with the patient, with re-insertion of needle(s))

97813

1개 이상의 침 이용. 전침 사용. 초기 15분 유침.(Acupuncture, one or more needles, with electrical stimulation; initial 15minutes of personal one-on-one contact with the patient)

97814

1개 이상의 침 이용. 전침 사용. 매 15분 추가 침 치료. 새로 자침해야 함.(Acupuncture, one or more needles, with electrical stimulation; each additional 15 minutes of personal one-on-one contact with the patient, with reinsertion of needle(s))

97026

적외선등 사용(Infrared Therapy)

97140

수기치료. 예를 들어 운동 및 교정, 림프절 마사지 및 견인치료. 매 15분.(Manual therapy techniques, for example mobilization/ manipulation, manual lymphatic drainage, and manual traction, each 15 minutes

97110

환자의 근력과 근지구력, 관절가동범위, 유연성 등을 향상하기 위한 치료목적의 운동. 15분(Therapeutic exercise to develop strength, endurance, range of motion, and/or flexibility; 15 min)

97124

진료과정의 일환으로서의 마사지: 15분(Therapeutic procedure; massage; 15 min)

 

E & M(Evaluation & Management Services)

 

New Patient Visit

CPT Code

99201

99202

99203

99204

99205

Required Key Components *(3/3 required)

 

 

 

 

 

History and Exam 

 

 

 

 

 

Problem-Focused

X

 

 

 

 

Expanded Problem-Focused

 

X

 

 

 

Detailed

 

 

X

 

 

Comprehensive

 

 

 

X

X

Medical Decision Making (complexity)

 

 

 

 

 

Straightforward

X

X

 

 

 

Low

 

 

X

 

 

Moderate

 

 

 

X

 

High

 

 

 

 

X

Contributory Factors

 

 

 

 

 

Presenting Problem (Severity)

 

 

 

 

 

Self-Limited or Minor

X

 

 

 

 

Low to Moderate

 

X

 

 

 

Moderate

 

 

X

 

 

Moderate to High

 

 

 

X

X

Counseling

 

 

 

 

 

Coordination of Care

 

 

 

 

 

Typical Face-to-Face Time (Minutes)

10

20

30

45

60

 

Established Patient Visit

CPT Code

99211

99212

99213

99214

99215

Required Key Components **(2/3 required)

 

 

 

 

 

History and Exam 

 

 

 

 

 

Problem-Focused

N/A

X

 

 

 

Expanded Problem-Focused

 

 

X

 

 

Detailed

 

 

 

X

 

Comprehensive

 

 

 

 

X

Medical Decision Making (complexity)

 

 

 

 

 

Straightforward

N/A

X

 

 

 

Low

 

 

X

 

 

Moderate

 

 

 

X

 

High

 

 

 

 

X

Contributory Factors

 

 

 

 

 

Presenting Problem (Severity)

 

 

 

 

 

Minimal

X

 

 

 

 

Self-Limited or Minor

 

X

 

 

 

Low to Moderate

 

 

X

 

 

Moderate to High

 

 

 

X

X

Counseling

 

 

 

 

 

Coordination of Care

 

 

 

 

 

Typical Face-to-Face Time (Minutes)

5

10

15

25

40

 

 

 

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