클리닉에서의 위험 감소 절차(2) 차트 기록관리

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환자 차트 기록 시 주의 사항

내원한 모든 환자와 그들에게 시행된 치료에 관한 환자 기록은 반드시 보존해야 한다. 치료 기록은 완전하고 정확해야 하며, 환자의 병력, 상태, 치료에 관한 지금까지의 모든 기록이 적혀 있어야 한다.

치료 기록을 보관하는 목적은 주로 환자를 돌보고 치료하는 데 대한 정확하고 완전한 정보를 제공하기 위한 것이다. 치료 기록은 환자를 돌보고 치료 과정을 계획하기 위한 의료 보건 종사자 상호간의 중요한 정보 교환 수단이기도 하다. 그리고 불만이나 소송이 발생하는 경우 무슨 일이 있었는지 증명할 수 있는 침구사의 기록이다. 의료 기록에 관한 법과 규정은 주마다 다르다.

많은 주에서 의료 기록을 치료 후 일정 기간 동안 유지할 것을 요구한다. 환자의 치료와 관련하여 필요한 정보에 대해 세밀히 요구하는 주도 있고, 의료 기록은 다만 충분하고 정확하거나 완전해야 한다고만 요구하는 주도 있다.

환자 기록은 모두 검정색 잉크로 작성하고, 환자의 연락 자료가 완전히 기록되어야 하며, 지워지거나 내용을 읽을 수 없을 정도로 작성하면 안 된다. 종이 기록을 사용하는 경우, 치료 기간 중 침구사가 특정 혈 자리를 사용하지 않기로 결정하는 등, 기록에 변경 사항을 기재하려면, 침구사는 변경하고자 하는 부분에 한 줄을 긋고 자신의 이니셜을 적고 업데이트된 정보를 기록한다. 진료 차트에 적힌 내용을 긁어 지우거나 읽을 수 없게 만들면 안 된다

환자 기록을 도난, 화재, 수해로부터 보호해야 한다. 모든 클리닉은 전자 기록이든 종이 기록이든, 환자 기록의 분실 예방을 위한 방침과 시행 절차를 수립해야 한다.

환자 차트에는 아홉 가지의 필수 부분이 있다.

  1. 환자 정보
  2. 과거 병력
  3. 알레르기와 이상 반응
  4. 가족력
  5. 매번 내원한 날짜 및 서명이 적힌 기록
  6. 보건 관리 기관, 만성 상태, 웰케어(well care) 방문 등의 흐름도
  7. (수용 혹은 거부된) 치료 및 예방 검사에 관해 환자와의 대화를 기록한 내용
  8. 동의서
  9. 전번 클리닉 방문 시 해결되지 않은 문제가 차후 방문 때 처리되었다는 점을 표시하는 플로시트(flow sheet)

치료 기록은 법적 문서이기 때문에 일정한 기준을 충족시켜야 한다. 치료 기록의 기본 표준 중 일부는 다음과 같다.

  • 환자가 방문한 날짜는 모든 기록 내역에 포함되어야 한다. 날짜는 반드시 매번 방문의 첫 번째 기록 내역 상단에 표시해야 한다. 그리고 치료 기록에 하루의 정보를 기록할 때, 반드시 각 페이지에 날짜를 표시해야 한다(동일한 페이지의 앞면과 뒷면 포함). 이렇게 하면 치료 기록을 복사할 때 모든 페이지를 확실히 알아볼 수 있다.
  • 모든 기록에 환자의 성명과 기타 식별 정보(예: 의료 기록 번호, 생년월일)를 포함시켜야 한다. 이러한 식별 정보는 환자 차트의 각 페이지에 표시해야 한다(동일한 페이지의 앞면과 뒷면 포함). 이렇게 하면 기록을 복사할 때 모든 페이지를 확실히 알아볼 수 있다.
  • 계속되는 기록은 분명히 표시해야 한다(예: 메모가 한 폐이지의 뒷면으로 계속되는 경우).
  • 기록의 각 페이지에 (기록의 앞 뒤 양면 포함) 이름의 머리글자를 적어야 하며, 전체 서명은 기록의 마지막 페이지에 한다. 각 경과 기록지에도 서명해야.
  • 손으로 쓴 기록에는 지워지지 않는 파랑 혹은 검정 잉크를 사용해야 한다.
  • 기록은 연대순으로 보관해야 한다.
  • 기록 전체 혹은 기록의 일부분이 버려지거나 삭제되는 것을 예방해야 한다. 합리적인 예방조치를 취해 기록을 화재, 수해, 도난으로부터 보호하는 것이 포함된다.
  • 기록 착오 및 정정은 분명하게 표시해야 한다. 즉, 착오에는 한 줄을 그어서 표시하고 정정을 설명한 다음 해당 부분에 이름의 머리글자를 적는다. 모든 정정 부분은 누가 읽더라도 무엇이 정정되었으며, 누가, 그리고 언제 정정하였는지 확실히 알아볼 수 있어야 한다. ‘전자 건강 기록(Electronic Health Records, EHR)을 사용하는 경우, 이 시스템 역시 유사한 방법으로 정정 내용을 확인해야 한다(그리고 언제, 누가 환자 차트 내용을 변경했는지 분명히 표시해얃 한다).
  • 기록 페이지에 빈 칸을 너무 많이 남기지 말아야 한다. 종이 차트를 사용하는 경우, 사용하지 않은 빈 칸에 줄을 긋고 시간 및 날짜와 함께 이름의 머리글자를 적는다.
  • 개인이 연루된 모든 사건은 가급적 객관적으로 서술해야 한다. 즉, 환자가 무엇을 말했거나 어떤 일을 했는지를 기록하고, 환자의 태도, 당시 주위 환경이나 직원의 반응 등을 경멸적인 혹은 비판적인 언어를 사용하지 않고 설명한다.
  • 환자에게 영향을 줄 수 있는 사건은 모두 기록해야 한다. 법원은 기록된 정보는 신뢰성이 있다고 본다. 기록되지 않은 정보는 발생한 사건의 서면 기록이 없기 때문에 미심쩍은 것으로 간주된다.
  • 환자의 방문이 끝난 후 메모가 추가된 경우, 해당 메모를 부록으로 표시해야 한다. 그리고 추가된 정보를 실제 발생 날짜의 기록에 끼우는 것이 아니라 정확한 연대순으로 차트에 삽입해야 한다.
  • 환자나 다른 사람의 실제 서술은 따옴표(quotes)를 써서 기록한다.
  • 환자 차트는 관계자 외의 사람이 읽거나 내용을 고칠 수 있는 보호되지 않은 환경에 둬서는 안 된다.

침구사는 SOAP 메모와 같은 표준 의료 기록 절차를 준수할 것을 권고한다.

  1. 주관적(Subjective) (환자가 알려준 정보).
  2. 객관적(Objective) (침구사가 수집한 정보, 즉, 설상, 맥상, 촉진 등).
  3. 평가(Assessment) (환자의 상태 및 치료 진행).
  4. 계획(Plan) (혈 자리, 한약, 식사 및 라이프스타일 권고 사항, 새 진단 및 조회(있는 경우) 등이 포함된 치료 기록).

침술 및 동양의학 환자 차트 기록 시 표준 요구 사항

A. 주관적(Subjective):
  1. 개인 프로필 정보를 기록한다. 예: 이름, 성별, 출생연월일과 같은 기본 정보, 개인 의료 지식, 기능 및 태도.
  2. 현재 및 과거에 복용한 영양보충제(약초, 비타민), 처방약, 그리고 처방전 없이 구입할 수 있는 약품 사용을 기록한다.
  3. ‘10 질문’의 일부분 혹은 전부를 포함한 건강 이력 데이터를 수집한다.
  • 정력과 수면
  • 머리, 눈, 귀
  • 가슴, 복부
  • 대변, 소변 
  • 갈증, 식욕, 선호하는 맛 멘스 
  • 통증(OPPQRST) 
  • 뜨거움 및 차거움 선호도 
  • 땀 흘림 정서 문제/스트레스를 일으키는 것들 
  • 최근에 다른 의료인에게 구한 자문을 기록한다
b. 객관적(Objective): 다음을 포함한 임상 평가를 실시한다.
  1. 혈압, 맥박 수
  2. 한의약 맥진
  3. 통증/기능 불량 부위 촉진
  1. 추가할 수 있는 항목:
  • 혈 자리 촉진, 모(募) 혈 자리 촉진, 관절 이동 범위, 반사
  • 듣기와 냄새 맡기 검사와 연관된 정보
  • 체질 평가/눈 진단/안면 진다, 피부, 머리카락, 손톱 진단
  • 복부 진단
  • 특정 내장 기관 검사 결과
  • 신경 근육 검사 결과
  • 기타 생물학 검사 결과

예: 혈압 110/76, 맥박 수 68, 호흡 수 12.혀는 길고 넓으며, 붉으면서 얇은 백태가 있고 혀 밑의 혈관이 확장되었다. 맥상: 정상 속도와 리듬을 지닌 홍, 세, 현맥이다. 어깨의 이동 범위는 외전(abduction) 시 110 도(오른쪽) 와 175 도(왼쪽)로 내려간다. 오른쪽의 GB 21 (견정[肩井])、SJ 14 및 15(견료[肩髎],천료[天髎])에서만 구체적인 누르면 아픈 곳이 발견되었다.

C.   평가(Assessment):
  1. 모든 평가 데이터를 분석하고 해석하여 한의학 관점에서 결과를 평가한다.
  2. 소재 지역 및 주의 침술 법규에 따라 생물의학 감별진단이 포함될 수도 있다(적절한 경우 ICD 코드를 적는다).
  3. 환자의 요구(needs)가 침술 및 동양의학 방식으로 개선될 수 있는지 결정한다.

예: 담경과 삼초경의 기와 혈체. 어깨 통증은 예전에 회전근 압박/삠(ICD 9 840.4)으로 진단 받았다. 침술/쑥뜸과 부항 요법을 병행하면 4-6 회 치료 후 증상이 호전될 것이다.

  1. 계획(Plan): 계획을 짜는 것은 환자의 요구, 기대, 가치관, 문헌 기록, 현재의 과학 증거와 기타 증거 자료로 치료 목표와 결과를 설정하는 것이다. 치료 기록에는 자극을 준 구체적인 혈 자리, 혈 자리에 사용한 치료 방식(침술, 쑥뜸, 괄사, 전기 자극, 부항 요법 등), 식사 및 라이프스타일 권고 사항, 그리고 조회 또는 자문이 필요한지 여부 등이 포함되어야 한다. 그리고 자택 요양/자기 스스로 돌보기에 관한 정보, 예후 혹은 일련의 같은 또는 유사한 치료의 치료 계획도 포함될 수 있다. 의료 보험회사에 청구서를 보낼 경우, CPT 코드로 포함시킨다.

일일 치료 기록에는 치료 원칙, 매번 방문 시의 혈 자리 및 치료 절차 등이 포함되어야 한다. 예: 오른쪽 어깨의 담경과 삼초경의 기와 혈체를 해소한다. GB 21(견정[肩井]), 34(양능천[陽陵泉])에 시침하고 간접 쑥뜸을 실시하며, (양측) SJ 14-

15(견료[肩髎], 천료[天髎])에 전기 자극을 실시한다. CPT 코드: 99212, 97813. 

실시: 환자와 함께 침술 및 동양의학 계획을 검토하고 실시한다. 필요에 따라 계획을 수정하고 환자의 서면 동의서를 받는다. 후속 치료에도 해당 계획을 사용하는 것을 확인한다.

예: 치료는 매주 한 번씩, 4 주간 반복한다. 그런 다음 추가 치료를 제안하기 전에 경과를 재평가한다.

일일 예약 시간표

침구사는 반드시 주(state) 법규에 따라 치료 기록을 유지해야 한다. 유행병 발발, 특히 HBV 처럼 의료 보건과 연관된 질병 발발에 대한 조사가 있을 경우, 모든 환자의 이름과 주소, 그리고 치료 날짜를 정확히 기재한 기록보다 더 중요한 것은 없다. B 형 간염의 잠복 기간은 길고 다양하기 때문에환자의 치료 시간과 연관이 있는 기록된 정보가 없으면 HBV 와 관련된 교차 감염을 적절히 조사할 수 없게 된다.

 

 

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