한의원 보험 빌링 사례

△ 오바마 케어 가입자도 보험 청구할 수 있으나 받는 금액은 현저히 낮아졌다. 사진 ⓒ Dollarphotoclub_emiliezhang

 

<메디컬 한의>가 지난 한 달 동안 남가주 지역 한의원 10여 곳에 전화로 설문한 결과, 오바마 케어로 보험청구하여 실제로 보험금을 지급받고 있는 한의원 수가 크게 늘고 있다.

그러나 실제 받는 돈은 적게는 30% 내외에서 많게는 50% 내외까지 줄어 든 것으로 나타났다. 또한 일부 PPO의 경우, 지급되는 돈이 급감하여 한의원 경영에 타격을 주고 있다.

이에 본지는 각 한의원별 보험 빌링 실제 사례들을 계속 모아 보도함으로써, 한의원 경영에 도움이 되고자 한다. 이번 호엔 애너하임 J 한의원, LA 베벨리 센터 인근의 C 한의원 사례를 소개한다

 

▲ J 한의원

현재 오바마 케어로 치료받고 있는 환자들 대부분은 블루 쉴드(Blue Shield)와 헬스 넷(Health Net) 가입자들이다.

블루 쉴드의 경우, 네트워크(Network)에 가입되어 있어야 하며, 보험청구는 블루 쉴드에 직접 한다.

헬스 넷의 경우에는 애쉬(ASH) 네트워크에 가입되어 있어야 하며. 보험청구는 애쉬에 청구한다.  추가 치료가 필요할 때에는 애쉬에 MNR을 보내 승인(AUTHORIZATION)을 받으면 된다.

보험 수가는 블루 쉴드의 경우, 코드별로 99203: $81.09, 99213: $54.24, 97810 & 97813: $18.90, 97811 & 97814: $15.75이 각각 나온다.

헬스넷에서는 코드별로 99203: $36, 99213: $ 26, 97810 혹은 97813: $40이다. 이 때 97811, 97814, 97140등 추가 유닛(unit) 혹은 치료방법(modalities)에 상관없이 무조건 $40이다.

코-페이(Co-Pay)는 각 보험사별 플랜에 따라 블루 쉴드는 $3, $15, $20, $30, $40, $45, 헬스넷은 $3, $15로 다양하다.  

또한 각 보험 플랜에 따라 디덕터블(Deductible)이 있을 때도 있고, 없을 때도 있으므로 반드시 확인한다.

 

▲ C 한의원

한의원이 시더스 사이나이(Cedars-Sinai) 병원 인근에 위치한 만큼, 이 병원의 보험인 블루 크로스(Blue Cross) PPO 환자가 거의 50~60%정도 된다.

지난 3월부터 페이먼트가 거의 1/3~1/2 수준으로 떨어져서 왜 그런지 알아봤더니, 지난 2월부터 PPO 보상율(Reimbursement Rate)이 변경되었기 때문이었다.

이 한의원에서는 혹시나 싶어서 베버리 주변에서 한의원을 경영하고 있는 한의사들에게 연락해 보험 빌링 현재 상황에 대해 문의했다. 그 결과, 대부분 C 한의원과 같은 상황이었다.

아직까지 이런 사례가 전반적으로 확산된 것은 아니지만, 시더스 사이나이 같은 커다란 병원에서 이런 정책을 시행하고 있는 만큼, 다른 보험사들로 번져 나갈 움직임이 조심스럽게 포착되고 있다.

만약 이렇게 된다면, PPO 보험 환자를 많이 받는 한의원들의 타격이 클 것으로 예상된다.

반면 인네트워크에 들어가 있는 한의사들의 경우, 오바마 케어를 받기 시작하면 조금 나아 지지 않을까 생각한다.

이 밖에 유나이티드(United), 시그나(Cigna), 애트나(Aetna) 등 다른 보험사의 정책은 현재까지 특별히 바뀐 것이 없다.  

정리=진희정 기자

 

 

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